Un raport publicat miercuri, condus de Donna Ockenden (moașă principală), arată că la spitalele Nottingham University Hospitals NHS Trust din Nottingham, Marea Britanie, au existat sute de decese și vătămări potențial evitabile în îngrijirea maternității, pe parcursul a mai bine de un deceniu. Pentru familii, partea cea mai grea nu este doar bilanțul, ci faptul că liderii știau de ani de zile că există probleme grave și nu au intervenit.
În cifre, ancheta comandată în 2020 a identificat peste 500 de cazuri de vătămări potențial evitabile, dintre care 444 de cazuri de maternitate și 76 de cazuri neonatale. Raportul acoperă perioada 2012-2025 și a fost construit cu mărturiile a peste 2.500 de familii și peste 800 de membri ai personalului. Dintre aceștia din urmă, doar 11% au spus că aveau suficient personal, un indicator care arată cât de mare era golul dintre nevoi și realitatea din secții.
Pentru o femeie însărcinată, partea practică din această poveste este simplă și deloc mică: vocea ei trebuie luată în serios, iar sistemul începe să fie împins exact în direcția asta. Raportul spune clar că femeile și personalul au fost supuși unui comportament crud, intimidării și unui tip de manipulare care le făcea să se îndoiască de propriile semnale de alarmă. Numai că, atunci când semnele mamei sunt ignorate, costul nu se măsoară în hârtii, ci în viața de după naștere.
Raportul enumeră 94 de nașteri de feți morți și 62 de decese neonatale analizate în anchetă. Alți 120 de bebeluși au suferit o formă de leziune cerebrală, iar nouă copii au rămas cu paralizie cerebrală. Șase mame au murit în cazuri considerate potențial evitabile, 20 de femei au suferit cel mai sever tip de ruptură în travaliu, iar 31 au trecut prin hemoragii obstetricale care le-au pus viața în pericol. Aici nu vorbim despre incidente izolate, ci despre un model repetat de îngrijire care a ratat exact momentele când era nevoie de reacție rapidă.
Problema nu a fost doar medicală, ci și de cultură în spital
Donna Ockenden (moașă principală) a rezumat una dintre cele mai grele concluzii ale anchetei într-o declarație de miercuri:
„Acest raport este despre ce se întâmplă atunci când conducerea eșuează, când o cultură se dezvoltă în care intimidarea este tolerată, preocupările sunt suprimate, incidentele sunt subestimate, iar vocile femeilor sunt sistematic ignorate.”
Asta contează mult și pentru cititoarele care nu nasc în sistemul britanic. Lecția universală este că o maternitate sigură nu înseamnă doar aparatură și protocoale, ci și o cultură în care poți spune „ceva nu e în regulă” fără să fii redusă la tăcere. Și exact aici a cedat sistemul din Nottingham.
Potrivit Independent, experții din revizuire au găsit eșecuri repetate în monitorizarea bebelușilor, interpretarea greșită a CTG-urilor, nerecunoașterea suferinței fetale în travaliu și lipsa escaladării cazurilor către medici seniori. Semnele de avertizare erau vizibile încă din 2015, dar raportul vorbește despre „șanse repetate ratate de a interveni”.
Dacă ești însărcinată, partea utilă pe care o poți lua de aici este să tratezi orice semnal de alarmă ca important. Raportul nu oferă o listă de pași pentru paciente, dar subliniază cât de mult contează ca îngrijorările femeilor să fie ascultate și documentate. Iar când simți că ceva nu e în regulă, o a doua opinie nu e un moft, e o protecție.
Regula Martei promite acces 24 din 24 la o a doua opinie
Una dintre schimbările concrete anunțate după publicarea raportului este implementarea „Regulii Martei” în toate unitățile de maternitate din Anglia. Pe scurt, familiile vor avea acces formalizat, 24/7, la o a doua opinie. Pentru mame, asta poate însemna mai puține situații în care rămâi blocată între „poate exagerez” și „de ce nu mă ascultă nimeni?”.
Nu a fost anunțat încă un calendar detaliat de implementare pentru fiecare unitate și nici mecanismul complet de monitorizare. Dar direcția e clară: familiile trebuie să poată cere ajutor suplimentar fără să depindă doar de bunăvoința cuiva din tură. Pentru cine a trecut printr-o internare în care simțea că nu e auzită, diferența poate fi uriașă. România, de exemplu, se confruntă cu probleme similare în sistemul medical, în special la capitolul mortalitate infantilă.
James Murray (secretar de sănătate) a transmis miercuri că lecțiile din Nottingham vor intra în planul național pentru îngrijirea maternă și neonatală:
„Vom reflecta asupra acestor constatări, iar lecțiile din Nottingham vor face parte din planul nostru național de a aduce îmbunătățiri reale în îngrijirea maternală și neonatală pentru toate familiile.”
Cazul Harriet arată cât durează până când o familie primește răspunsuri
Raportul detaliază și cazul lui Harriet Hawkins, care a murit în 2016 după un șir de eșecuri. Părinții ei, Jack și Sarah Hawkins, lucrau la spital ca personal medical superior la momentul decesului fiicei lor și au primit 2,8 milioane de lire sterline pentru eșecurile din îngrijirea ei. Suma e mare, dar nu are cum să echivaleze cu pierderea. Arată doar dimensiunea răului recunoscut oficial.
Donna Ockenden (moașă principală) a scris în raport:
„Decesul evitabil al bebelușului Harriet a fost agravat de o mușamalizare sistemică și investigații menite să inducă în eroare, ceea ce a avut un impact profund asupra bunăstării cuplului.”
Dar aici există și un mesaj de forță pentru familii: faptul că peste 2.500 de familii și peste 800 de membri ai personalului au contribuit la anchetă arată că schimbările mari apar, de multe ori, fiindcă oameni foarte obosiți au continuat să vorbească. Pentru cine a trecut printr-o experiență medicală traumatică, recunoașterea oficială nu vine repede, dar vocea familiei poate muta lucruri reale.
Ce urmează și la ce merită să fii atentă
Ancheta cere Departamentului pentru Sănătate și Asistență Socială și NHS Anglia să asigure finanțare adecvată pentru a acoperi „lacuna sistemică de resurse”. Asta spune ceva simplu: nu e suficient să schimbi tonul, dacă nu schimbi și numărul de oameni din secție. Când doar 11% din personal spune că are suficienți colegi, problema nu mai ține de un caz prost gestionat, ci de întregul mecanism. România, de asemenea, se confruntă cu provocări demografice și de resurse în sănătate.
Nick Carver (președintele consiliului de administrație NUH) și Anthony May (director executiv), ambii angajați în 2022, și-au cerut scuze într-o scrisoare deschisă: „Ne cerem scuze fără rezerve femeilor și familiilor care au suferit vătămări, pierderi, traume sau suferințe în timp ce primeau îngrijiri în serviciile noastre.” Iar în paralel, investigația poliției numită Operațiunea Perth este în desfășurare, după ce doi bărbați au fost arestați în legătură cu practicile de operare în serviciul de morgă furnizat de spital.
